中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院
王家璧 刘跃华 晋红中 王宝玺 洪少林
尖锐湿疣(condyloma acuminata，CA)又称生殖器疣或性病疣，由人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染生殖器皮肤粘膜所致，国内统计资料显示，本病目前在各性传播性疾病(STD)中发病率位于第二位。我科对本病进行了一系列的实验室和临床研究，现报告如下。
流行病学研究 我科STD专科门诊1989～1991年统计资料显示，三年中尖锐湿疣在所统计的各种性传播性疾病病例数中位居第一位。此外，1994年共发现STD患者341例，其中尖锐湿疣125例(占36.6%)，居于第一位；1995年尖锐湿疣病例数110例，占STD(309例)的35.6%，占第一位；1996年在539例STD中共有尖锐湿疣病例120例，占22.3%，位居第二。本研究发现尖锐湿疣在STD中所占的比重甚至高于全国性病检测点所报告的全国发病结果，后者报告尖锐湿疣发病率在STD中位于第二位。
病原学研究 HPV属于DNA病毒，基因组DNA为双链环状结构，病毒颗粒直径约43～55nm，相对分子量为5×106，外面有72个壳微粒，为无包膜裸露的病毒体。HPV感染人体皮肤或粘膜形成局部疣状增生，如位于生殖器部位称为尖锐湿疣，但是HPV不引起系统感染。已经被发现的HPV有100多种亚型，其中15种可以引起尖锐湿疣(HPV6、11、16、18、30、31、42、51型等)，其中最为常见的有HPV6、11、16和18型。
作者使用PCR和斑点杂交方法检测了17例尖锐湿疣组织标本中的HPV DNA，皮损经组织病理学检查确诊CA。结果在17例CA标本中16例PCR扩增反应呈阳性，阳性率94%，其中16例均为HPV6/11阳性，另外1例同时具有HPV16阳性。使用斑点杂交检测17例CA，13例HPV阳性，阳性率76%，其中3例为HPV6型，3例HPV11型，6例同时HPV6和HPV11阳性，1例为HPV6、11、16均阳性。斑点杂交阴性的4例标本经PCR扩增3例阳性，1例阴性。PCR和斑点杂交方法检测CA组织中的HPV DNA，阳性率分别为94%和76%，表明PCR方法较斑点杂交更敏感。
作者研究了北京地区HPV6L1序列多态性分析，结果表明HPV6L1基因序列发生碱基替换的区域主要有4个区，SR1(5911-6104)，SR2(6217-6273)，SR3(6540-6661)和SR4(7062-7250)。少数的碱基替换导致错叉突变，蛋白质一级结构中有0～3个氨基酸发生变异，但抗原性强弱与原型HPV6基本一致。
鉴别诊断 作者对65例尖锐湿疣与27例假性湿疣的组织病理和超微结构观察，尖锐湿疣的组织病理学特征为表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮突延长，表皮内散在或群集空泡细胞，真皮乳头毛细血管增生、扩张，其周围有淋巴细胞和组织细胞浸润；假性湿疣的外形呈乳头样突起，其粘膜上皮与正常粘膜相似，呈分布均匀、大小一致的空泡样结构，无异形性，粘膜上皮包绕的疏松结缔组织中毛细血管扩张。在超微结构上，尖锐湿疣的特征为表皮各层细胞核增大、肿胀，部分细胞中可见1～3个核内小体以及染色质间颗粒和染色质周围颗粒；假性湿疣未见上述变化。
作者在一项进行有关尖锐湿疣和女性假性湿疣鉴别诊断的研究中，观察了1990～1991年间在本院皮肤科和妇科门诊的患者，包括尖锐湿疣55例，其中男性10例，女性45例；女阴假性湿疣23例。试验中HPV6、11两型设计了一对共用引物，另外两对引物分别扩增HPV16和HPV18。55例尖锐湿疣标本中51例(92.7%)HPV6/11 DNA阳性，其中3例(5.5%)合并HPV16 DNA阳性，23例假性湿疣标本中4例(17.4%)HPV6/11 DNA阳性，与尖锐湿疣比较差异有显著性(P＜0001＝，经2年随访，女阴假性湿疣组4例HPV DNA阳性患者的皮损无明显改变。这与尖锐湿疣皮损进行性发展的临床特性有明显不同，因此认为这4例患者标本出现阳性可能系实验中污染所致假阳性。
作者又用多对引物PCR方法鉴别尖锐湿疣和假性湿疣，选择了1993～1995年间皮肤科门诊患者，尖锐湿疣95例，假性湿疣33例，两组病例均经临床及病理确诊。95例尖锐湿疣标本中86例HPV6/11阳性，其中5例合并HPV16阳性，1例合并HPV18阳性，阳性率90.5%。33例假性湿疣标本HPV6/11、16、18均阴性，因而HPV阳性率0%，两组间有非常显著的差别(P＜0.001＝。在95例尖锐湿疣中HPV6/11感染率为90.5%，说明北京地区引起尖锐湿疣的主要是HPV6型和11型。本研究采用3对引物PCR方法检测标本中HPV DNA，循环扩增后检测4型HPV，较单对引物PCR方法更省时、方便，是鉴别尖锐湿疣和假性湿疣较理想的方法。
扁平型尖锐湿疣需要与鲍温样丘疹病鉴别，因而作者对鲍温样丘疹病患者进行HPV DNA检测，16例鲍温样丘疹病中9例(56.3%)HPV16 DNA阳性。HPV16阳性的患者组织病理间变程度均重于HPV阴性患者，表现为表皮角质形成细胞排列紊乱明显，较多异形性细胞、角化不良及较多核分裂像。因而从HPV的检测来看鲍温样丘疹病发生于外阴、肛周部位，HPV阳性的均为16型；而发生于外阴肛周的尖锐湿疣HPV主要是6、11型，两者HPV的型别不相同。
作者设计HPV6/11、HPV16、HPV18三对引物，用PCR方法检测46例宫颈鳞状细胞癌(SCC)、19例宫颈CA、34例外阴CA石蜡标本中HPV感染情况，结果宫颈SCC HPV16感染率82.6%，宫颈CA HPV6/11感染率89.5%，外阴CA HPV6/11感染率94.1%，因而宫颈SCC以高危型HPV16为主，而外阴及宫颈CA均以低危型HPV6/11为主。用免疫组化方法检测46例宫颈SCC、19例宫颈CA、34例外阴CA HPV16 E6、E7表达。HPV E6抗体在三者中的表达分别为26/46例(56.5%)、0/19例(0%)、0/34例(0%)；而HPV E7抗体在宫颈SCC、宫颈CA、外阴CA中的表达分别为36/46例(78.3%)、13/19例(68.4%)、29/34例(85.3%)。因而HPV E7在3处2种疾病中均有表达，提示HPV E7抗体特异性不强；而HPV16 E6抗体只有在宫颈SCC表达，而宫颈及外阴CA中均无表达，提示HPV16 E6抗体的特异性强，可能可作为宫颈SCC的一种标志抗原，对诊断宫颈SCC有帮助。
治疗 鬼臼毒素治疗尖锐湿疣的基础与临床研究：对正常角质形成细胞生长的抑制作用研究表明，鬼臼毒素在浓度为0.05μg/ml即可使角朊细胞的增殖减少至一半，随着药物浓度的增加作用增强。 作者用5%鬼臼毒素酊(尤脱欣)治疗300例CA，痊愈270例，第1疗程治愈124例(41.3%)，第2疗程治愈97例(32.3%)，第3疗程治愈49例(16.4%)，治愈率90%，有效率98%，仅有轻度疼痛，红斑，糜烂，局部刺激反应。结果表明尤脱欣治疗CA疗效较好，与国外生产的鬼臼毒素疗效相当。
作者用进口0.15%足叶草脂素霜治疗32例CA，第1疗程治愈14例(43.75%)，第2疗程治愈3例(9.38%)，第3疗程治愈9例(28.13%)，3个疗程总治愈26例(81.26%)，与王洪琛等应用0.5%足叶草脂毒素酒精溶液的疗效(治愈率为81.54%)比较，两组间统计学上无显著差别(P＞0.05)。
综上所述，作者的研究结果和国内一项有关国产0.5%鬼臼毒素(尤脱欣)治疗CA的二期临床实验所得结果基本一致。国产0.5%鬼臼毒素（尤脱欣）治疗CA起效快，疗效好，治愈率高，安全性好，是治疗CA较快较好的药物。
干扰素以及其它方法治疗尖锐湿疣的临床研究：用纯化人白细胞α-干扰素治疗CA40例，进行疗效观察，采用双盲对照观察纯化人白细胞α-干扰素(IFN-α)皮损内注射治疗尖锐湿疣的疗效，21例注射干扰素，19例注射安慰剂，每周3次，连续3周。结果干扰素组痊愈5例，显效6例，有效4例，无效6例，安慰剂组仅5例有效，无效14例，治疗组有效率52.4%，而对照组有效率0%(P＜0.001＝，两组未见有显著副作用。
作者用因特芬(基因工程α-2b干扰素)治疗CA三期临床实验，共治疗118例患者，采取皮损注射组治愈54例(45.8%)，显效33例，有效20例，无效11例，有效率73.8%。痊愈患者随访1月发现复发患者4例，复发率7.4%。
此外尚可以采取液氮冷冻、CO2激光及一些药物治疗尖锐湿疣。
总之，作为WHO推荐治疗CA的一线药物，鬼臼毒素疗效显著，按照说明局部应用本药不产生全身毒副作用，局部副作用较轻，我们研制的鬼臼毒素制剂达到国外同类产品水平。干扰素治疗CA对防止复发有一定作用，局部CA皮损处注射效果要比肌肉注射为好。
疫苗研究 根据现有的资料显示HPV病毒蛋白有免疫原性，HPV L1可在体外表达，并自行组装成病毒样颗粒(Virus-like particles，VLPs)。形态上VLPs与真正的病毒不能区分，并且保留了诱导中和抗体所需的构象表位，因此，VLPs是较理想的预防性疫苗的靶抗原。目前作者正在进行预防性和治疗性疫苗的研究。已完成的小鼠试验结果显示VLPs具有很强的免疫原性，VLPs通过肌肉免疫可以产生系统免疫力；通过鼻腔、直肠及阴道粘膜免疫产生短期局部免疫力。免疫后产生的抗血清具有阻止HPV6b VLPs和HPV11 VLPs与细胞结合的能力。此研究结果显示HPV VLPs可作为开发预防及治疗HPV感染的疫苗。治疗性疫苗可作为对常规治疗的一种辅助治疗。预防性疫苗对暴露于HPV的高危人群非常有益；治疗性疫苗将直接清除现有感染，包括在良性和恶性疾病中的感染。预防和治疗HPV疫苗在治疗HPV相关疾病中将发挥巨大作用。
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